Острый бронхит жалобы история болезни

Диагноз клинический: острый бронхит простой

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра: Пропедевтика детских болезней

Зав. Кафедрой: доц. Фролова Т.В.

Диагноз клинический: Острый бронхит простой

Куратор – студентка 3 курса,

2 медицинского факультета

Маслова Валентина Степановна

Харьков, 2007 год

Возраст, год рождения: 4 года, (17.03.03.)

Место проживания: г.Харьков, Коминтерновский район, ул. Слинько, 11/2 детский дом

Дата поступления в стационар 23.03.07

Кем направлен: МСП №1

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ. Острый бронхит

Диагноз при госпитализации: острый бронхит, правосторонняя пневмония

Основные: кашель, насморк, боль в ухе;

Второстепенные: повышение температуры тела до 390С;

Главные: больная предъявляет жалобы на кашель влажный, малопродуктивный, который возникает на протяжении дня

Со слов работников МШД болеет с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. Работники детского дома к врачу не обратились, потому что считали, что симптомы временные и пройдут самостоятельно. 21.03.07 состояние ухудшилось, в связи с чем 22.03.07 персонал детского дома доставил больного к детской поликлинике №1. Был осмотрен отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был доставлен машиной скорой помощи к МКБ 17 с целью уточнения диагноза и лечения.

Собрать не удалось.

Расспрос по общему самочувствию

Отмечает общую слабость на протяжении дня в последние месяцы.

Утомляемость, кожный зуд, высыпания на коже, изменения веса отрицает.

Расспрос по системам

Система органов дыхания

Изменения голоса, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье отрицает.

Центральная нервная система

На изменение памяти, изменения настроения, внимания, чувствительности кожи жалоб не предъявляет. Наличие парестезий, судорог, слабости в конечностях, нарушения координации движений отрицает.

На боли в области сердца, ощущения «перебоев» в работе сердца, сердцебиений, наличие отеков не жалуется.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. На сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, запах изо рта, кровоточивость десен, ощущения боли в языке, диспептические явления, боль в животе не жалуется. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей, отхождение личинок гельминтов, изменение количества кала не отмечает.

Боль отрицает, мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и влияния изменения положения тела, переохлаждения на мочеиспускания не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета, характера, запаха, наличие примесей в моче отрицает.

На боль в суставах, костях и мышцах, припухлость сустав, их покраснение не жалуется.

На нарушение развития волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной средней тяжести, капризная;

Антропометрия: Рост 94 см, вес 12.500кг, окружность головы 48,0 см, окружность грудной клетки 50 см, физическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.

Оценка нервно психического развития: Настроение спокойное, сон и аппетит сохранены. Контактирует с окружающими детьми и взрослыми, интересуется игрушками. Моторные и физические функции на момент обследования в пределах нормы.

Выражение лица спокойное, осмысленное.

Телосложение правильное, средний рост, нормостеник.

Пигментация отсутствует, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Влажность умеренная, кожа эластичная, тургор сохранен.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без высыпаний.

Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.

Оволосение соответствует возрасту и полу.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие достаточное, толщина подкожной складки 1,5 см, распределение равномерное.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет.

Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.

Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Шея обычной формы и размеров, симметричная, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.

Щитовидная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание носом, ЧДД =25, одышка отсутствует, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки отклонений от норм не выявлено.

средняя подмышечная линия

IX м/р. — X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии легких на всех участках грудной клетки определяется коробочный звук. При топографической перкуссии определяется опущение нижних границ легких, а также ограничение подвижности.

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, а также сухие рассеянные множественные хрипы, больше справа.

Деформации грудной клетки в околосердечной области не выявлено. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Патологической пульсации в околосердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье справа и слева от края грудины не наблюдается. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной впадине и эпигастральной области.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Его площадь 2 см2 , средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.

Границы относительной тупости сердца: Правая — 4 межреберье на 0,5см от края грудины. Верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая — 0,8 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 12 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 90. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмический, число пульсовых волн 100 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс умеренного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

Артериальное давление 110/70.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот овальной формы, в размере не увеличен, симметричный, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянутый, выраженного венозного рисунка, рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики кишечника не наблюдается.

Поверхностная пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Проникающая пальпация живота

При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4см, длинна 6см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Осмотр поясничной области:

Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.

Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.

Перкуссия почек и мочевого пузыря:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Менингиальный симптом отрицательный.

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови клинический

Анализ крови на RW

Анализ крови на ВИЧ

Определение группы крови

Анализ мочи клинический

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на RW:

Анализ крови на ВИЧ:

Определение группы крови и резус-фактора:

Группа крови I (А)

Анализ кала на яйца глист: негативный

Использованные источники: xreferat.com

Острый бронхит

Анамнез жизни и заболевания пациента. Проведение обследования кожных покровов и систем организма больного. Лабораторные исследования крови и мочи. Обоснование дифференциального диагноза «острый бронхит» и назначение лечения для профилактики рецидивов.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Возраст: 15 лет (13.03.1997 г.)

Дата поступления в клинику: 19.09.2012 г.

Диагноз направившего учреждения: острый бронхит.

Окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание — острый бронхит

Осложнения основного заболевания — нет

Сопутствующие заболевания — хронический гайморит

На момент курации больная жалуется на повышение температуры 38,0, кашель, на заложенность носа, головокружение и одышку. А также на боль в эпигастральной области.

Со слов больной было выяснено, что она второй ребенок в семье. Как протекала беременность ее мамы, и период новорожденности больная не знает. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Наличие у родственников хронических заболеваний, туберкулеза, сифилиса, болезней обмена веществ, а так же наличие эндокринных расстройств, алкоголизма — отрицает. Больная посещает школу, контакт с больными инфекционными заболеваниями — отрицает. На диспансерном учете не стоит. Прививки по календарю профилактической иммунизации. Ранее перенесенные заболевания: острый бронхит, гайморит, ОРВИ, протекали без осложнений. Аллергические реакции медикаментозные и пищевые отрицает. Вредные привычки — курение, стаж 3 года.

Первые симптомы заболевания: кашель, повышение температуры 38,0, одышка, головокружение, боль в эпигастральной области. До обращения к участковому педиатору болела в течении 1 суток, самолечение не производила. Была направлена в стационар детской больницы № 3.

Настоящее состояние больного

Общее состояние больной: средней тяжести. Положение активное, сознание — ясное. Выражение лица — тоскливое, смущенное.

Масса тела — 58,5 кг.

Окружность головы — 58 см.

Окружность груди — 93 см.

Соотношение роста и веса — гармоничное. Физическое развитие соответствует возрасту.

Кожные покровы бледные, влажные, чистые. Тургор в норме. Губы (красная кайма губ) красного цвета, слегка сухие. Высыпаний, изъязвлений, трещин — нет. Слизистая оболочка полости рта и десен бледно розового цвета, влажная. Кровоизлияний, изъязвлений не отмечается. На слизистой щек — трещин, язв, отпечатков зубов — нет. Язык розовато-красного цвета, сосочки в норме, на корне языка белесоватый налет. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки красного цвета, отечна. Небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы. Характер саливации нормальный. Состояние гигиены полости рта удовлетворительное.

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

П — пломба. О — отсутствует.

Развитие зубочелюстной системы соответствует возрасту.

Форма зубных рядов:

— на верхней челюсти — эллипсовидная.

— на нижней челюсти — параболическая.

Тремы и диастемы отсутствуют. Открывание рта свободное. Характер движений нижней челюсти плавный. Данные пальпации головок нижней челюсти — движения головок синхронные.

Данные пальпации жевательных мышц — мышцы в тонусе, уплотнений нет, безболезненны. Со слов больной проходит ортодантическое лечение (1 год) на зубах верхней и нижней челюстях керамические брекеты.

Телосложение — нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена, отеков, пастозности нет. Тургор мягких тканей в норме.

Лимфатические узлы: пальпируются поднижнечелюстные узлы — увеличены в размерах 1,5 см, болезненны, форма — овальная, консистенция плотная. Лимфатические узлы подвижные — легко смещаются, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Подбородочные, затылочные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, торакальные и паховые не пальпируются.

Мышцы развиты симметрично, равномерно, тонус в норме, безболезненные при пальпации и при движении.

Костно-суставная система: конфигурация суставов без патологических изменений, движения активные в полном объеме, безболезненные при движениях. Отеков нет.

Органы дыхания: форма грудной клетки — нормостеническая, симметричная, деформаций и искривлений нет. Положение ключиц и лопаток в норме. Эпигастральный угол прямой. Проявлений рахита (Гаррисонова борозда, четки) отсутствуют.

Дыхание: ротовое, жесткое, ритмичное, ЧДД — 18. В акте дыхания участвуют обе половины грудной клетки, вспомогательная мускулатура не участвует. Одышка смешанная, кашель редкий, продуктивный.

Перкуссия: коробочный оттенок перкуторного зука. Границы легких не изменены.

Аускультация: дыхание — бронхиальное, жесткое. Хрипы влажные среднепузырчатые, звучные. Крепитация, шум трения плевры выслушиваются.

Система кровообращения: при осмотре сердечной области патологических изменений не выявлено.

Пальпация: сердечный и верхушечный толчок пальпируются в 5 межреберье к наружи от средне ключичной линии.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной сердечной тупости без изменений.

Аускультация: сердечные тоны ритмичные, ясные, звучные. Шумов нет.

Пульс лучевой артерии: 120 уд. в мин., ритмичный, высокий, среднего напряжения. Артериальное давление: 110/73.

Система пищеварения и органы брюшной полости.

Губы красного цвета, чистые. Слизистая полости рта бледно-розового цвета, чистая. Неприятный, никотиновый запах изо рта. Язык розовато красного цвета, влажный, сосочковый рисунок без изменений. На корне языка белесоватый налет. Слизистая оболочка глотки гиперемирована, задняя стенка глотки красного цвета, отечна. Небные миндалины гипертрофированы, выступают за пределы небных дужек, гиперемированы.

Живот: округлый, симметричный. Вздутие, выпячивание, западение, расширение вен отсутствуют.

Перкуссия и поколачивание: перкуторный звук тимпанический. При пальпации живот мягкий, безболезненный, симптом флюктуации отсутствует. Симптомы Щеткина-Блюмберга и Менделя отрицательные.

Печень: нижний край печени безболезненный, мягкий, эластичный, гладкий, выступает на 2.5 см из-под реберной дуги.

Селезенка: видимого увеличения нет, консистенция плотная, безболезненная.

Мочеполовые органы: почки не пальпируются. Выпячивания над лобком и в области почек не определяется. Глубокая пальпация в области почек и проекции мочеточников безболезненная, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание 4-5 раз в день, свободное, безболезненное. Цвет мочи светло-желтый. Дизурических явлений нет.

Нервная система: сознание — ясное, поведение — спокойная, улыбчивая, доброжелательная девочка. Сон в норме. Чувствительность поверхностная, глубокая без патологических изменений. Сухожильные рефлексы в норме.

Результаты дополнительного обследования

Эритроциты — 5,0 10 /л

Цветной показатель — 0,99

Гемоглобин — 165 г/л

Лейкоциты — 10,8 10 /л

Нейтрофилы: — палочки 10, — сегмент 56.

Вывод: нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

2. Анализ крови на сахар:

Глюкоза 4,4 ммоль/л.

Удельный вес — 1017

Плоский эпителий — 4-6-8

Вывод: наблюдать в динамике после гигиенической ванны.

Яйца остриц не обнаружены.

Легочный рисунок не изменен. Корни не расширены. Диафрагма и сердце в норме.

Диагноз основного заболевания и его обоснование

На основании данных из анамнеза: заболела остро, заболевание началось с кашля, на второй день состояние ухудшилось, поднялась температура 38,0, обратилась по месту жительства к педиатру, после осмотра было выявлено: кожные покровы бледные, влажные. При аускультации — дыхание жесткое; хрипы влажные среднепузырчатые по всем полям. Была направлена участковым педиатром в стационар, где были произведены дополнительные исследования. На основании выше сказанного подтверждается диагноз: острый бронхит.

Использованные источники: revolution.allbest.ru

Острый простой бронхит

Проблемы диагностирования острого бронхита у детей. Жалобы больной при поступлении на повышение температуры, сухой приступообразный кашель, насморк, осиплость голоса, головные боли, слабость, сонливость. Результаты осмотра и лабораторных исследований.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГОСУДАРСТВЕННОЕТ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра детских болезней

Острый простой бронхит.

студент Л-501В группы

Сроки курации: 10.11.14 — 17.11.14

Преподаватель: к. м. н., доцент Орлова Н.А.

Паспортная часть


Возраст: 10 лет (24.11.2003)


Домашний адрес:


Организованность:


Дата поступления в клинику: 08.11.14


Сроки курации: 10.11.14 — 17.11.14


Жалобы при поступлении на повышение температуры до 38, сухой приступообразный кашель, насморк, осиплость голоса, головные боли, слабость, сонливость.


Жалобы на момент курации на приступообразный кашель, насморк, головные боли.


История настоящего заболевания


История жизни


Состояние здоровья матери во время беременности:


Два раза лежала на сохранении — в первый раз на сроке 4-5 недель с угрозой выкидыша, второй раз — 21-22 недели — гипоксия плода.


Перенесенных заболеваний во время беременности нет.


Режим дня во время беременности правильный, питание — рациональное. Принимала комплекс витаминов «Витрум пренаталь», препараты железа, курантил.


Роды происходили через естественные родовые пути, плод находился в головном предлежании.


Период новорожденности


Масса тела — 3080, рост — 53 см при рождении


Оценка по шкале Апгар — 8/8


Ребенок закричал сразу


Пуповинный остаток отпал на 5-е сутки


Пупочная ранка эпителизировалась быстро, кровоточивости, нагноений не отмечалось


Физиологическая убыль массы — 300 г на 3 сутки.


Физиологическая желтуха не наблюдалась. Вакцинация против гепатита В и туберкулеза проведена.


Выписана из роддома на 5 сутки с массой 3000 г.


Была осмотрена участковым педиатром на 15 сутки.


Перенесенные заболевания: ОРЗ в 4 месяца.


Развитие ребенка на первом году жизни


1 месяц — 600г


2 месяц — 800г


3 месяц — 800г


4 месяц — 750г


5 месяц — 750г


6 месяц — 650г


Голову удерживала с 1 месяца, поворачивалась со спинки на живот с 5 месяцев, начала ползать в 7 месяцев, самостоятельно сидеть в 7 месяцев, стоять — в 8 месяцев, ходить — в 1 год.


первая улыбка появилась в 1,5 месяца, комплекс оживления в ответ на разговор — в 2 месяца


начала фиксировать взгляд на блестящем предмете — с 3 недель, следить глазами за движущимися игрушками с 2 месяцев.


Начала фиксировать взгляд на неподвижных предметах с 4 месяцев


Узнавать маму и отличать своих от чужих начала в 4 месяца.


Прислушиваться к звукам начала в 2 месяца, сосредотачиваться — в 2,5, поворачивать голову на звук — 3 месяца различать тон с которым к нему обращаются — в 3 месяца


Начала произносить звуки, гулить в 2 месяца, произносить слоги — в 7 месяцев, отдельные слова — в 1 год


Зубы прорезываться начали в 4 месяца. Сначала — 2 внутренних нижних и внутренних верхних резца, 2 наружных верхних и наружных нижних резца, передние коренные зубы, верхние клыки. Всего — 28 коренных зубов.


От груди отняли на 10-е сутки в виду отсутствия у матери молока. Вскармливание смесью «Малютка». Первый прикорм — овощное пюре в 6 месяцев. В 7 месяцев — мясное пюре, в 8 — фруктовое.


БЦЖ и первая вакцинация гепатита сделаны в роддоме.


Развитие ребенка после года


Перенесенные заболевания: ОРЗ, ветряная оспа, краснуха


Данные о профпрививках:

В первые 24 часа

1-я вакцинация против вирусного гепатита В

Вакцинация против туберкулеза (БЦЖ)

2-я вакцинация против гепатита В

3-я вакцинация против гепатита В

1-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (АКДС)

1-я вакцинация против полиомиелита

2-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка, полиомиелита (АКДС)

2-я вакцинация против полиомиелита

3-я вакцинация против гепатита В

3-я вакцинация против дифтерии, коклюша, столбняка (АКДС)

3-я вакцинация против полиомиелита

2-я вакцинация против гемофильной инфекции

Вакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Первая ревакцинация против дифтерии, коклюша, полиомиелита,

Вакцинация против гемофильной инфекции;

Вторая ревакцинация против полиомиелита

Ревакцинация против кори, краснухи, эпидемического паротита

Вторая ревакцинация против дифтерии, столбняка

Первая ревакцинация против туберкулеза

Семейный анамнез не отягощен.


Жилищно-бытовые условия: живет в доме, сырости и плесени в помещении нет. В доме имеются ковры, мягкая мебель, цветы. Постель у ребенка синтетическая. На данный момент проживает в интернате, сырости и плесени нет. Постель синтетическая.


Семейный анамнез


мать — 38 лет


отец — 38 лет


Наследственных заболеваний, злокачественных новообразований в семье нет.


Отец курит.


Объективное исследование


Состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение активное, реакция на осмотр живая.


Осмотр: кожа бледно-розового цвета, эластичная, теплая, чистая. Расширения вен, подкожных капилляров, сыпи, кровоизлияний, рубцов, пигментированных и депигментированных участков не наблюдается. Шелушения, молочных корок на щеках, гнейса на волосистой части головы, расчесов, потницы, опрелости нет. Рост волос на голове правильный, волосы русые, мягкие. Ногти без изменений.


Пальпация: кожа умеренной влажности, нормальной температуры. Эластичность нормальная. Пробы «щипка», «жгута», «молоточка» отрицательные. Дермографизм белый.


Подкожно-жировой слой


Осмотр: подкожно-жировая клетчатка выражена хорошо, распределена равномерно. Жироотложение нормальное.


Пальпация: толщина подкожно-жирового слоя на животе — 0,8 см, на спине — 1 см, на груди — 0,7 см, на внутренней поверхности плеча — 1 см, бедра — 1,2 см, на лице — 1 см. Тургор нормальный. Отеков и уплотнений нет.


Осмотр: увеличенных, видимых на глаз лимфоузлов нет. Небные и язычная миндалины не увеличены, без гнойных пробок.


Пальпация: Пальпируются подчелюстные, увеличенные шейные лимфоузлы, мягкие, эластичные, не спаяны с окружающими тканями, умеренно болезненные, 0,5*0,5см. Затылочные, заушные, околоушные, подбородочные, подмышечные, торакальные, локтевые, паховые, подколенные лимфоузлы не пальпируются.


Мышечная система


Осмотр: мускулатура имеет выраженный рельеф, мышцы достаточно упруги и большие по объему, углы лопаток подтянуты к грудной клетке, живот подтянут.


Пальпация: тонус мышц нормальный


Костная система


Осмотр: форма головы — округлая, положение головы правильное, контур и уровень плеч — симметричные. Грудная клетка цилиндрической формы. Обе ее половины симметрично участвуют в акте дыхания.


Форма живота — выпуклая, не выступает за плоскость грудной клетки;


Форма ног — прямая.


Эпигастральный угол прямой, конституция нормостеническая.


Осмотр сзади:


Положение лопаток: уровень плеч и лопаток одинаковый, нижние углы лопаток симметричные, расстояние от внутренних углов лопаток до позвоночника. Треугольники талии симметричные.


Нижние конечности прямые, складки на внутренней поверхности бедер симметричные.


Осмотр сбоку: форма головы — округлая, положение головы правильное. Форма живота — выпуклая, выступает за плоскость грудной клетки


Осанка правильная.


Осмотр стопы: без патологий.


Пальпация ребер и грудины безболезненна.

острый бронхит диагностирование лабораторный

Пальпация конечностей: температура кожи обычная, чувствительность сохранена, кожа над суставами подвижная, толщина — 0,5 см. Уплотнений, утолщений, деформаций, отечности, болезненности не выявлено.

Осмотр: слизистая зева умеренно гиперемирована. Дыхание осуществляется через нос, имеется отделяемое из носовых ходов слизисто-серозного характера. Форма грудной клетки цилиндрическая. Тип дыхания — смешанный.

Частота дыхания — 20 в минуту. Дыхание ритмичное.

В акте дыхания вспомогательная мускулатура не участвует. Тахипное, одышки, дыхательной недостаточности нет.

Пальпация: Болезненности при пальпации нет. Голосовое дрожание без отклонений.

При сравнительной перкуссии: Перкуторный звук ясный легочный.

При топографической перкуссии: Нижняя граница правого легкого определяется по срединно-ключичной линии — 7 ребро, по средней подмышечной линии — 8 ребро, по задней подмышечной — 9 ребро, по лопаточной линии — 10 ребро. Подвижность легочного края — 4 см. Аускультация: Дыхание жесткое, выслушиваются непостоянные единичные сухие свистящие хрипы, лучше выслушивающиеся на высоте вдоха. Шума трения плевры нет

Осмотр: пульсации сонных артерий и набухания шейных вен нет. Пульсация сердца не определяется

Пальпация: Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье, на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, 1*1 см, умеренной высоты, умеренной силы.

Пульс ритмичный, нормального напряжения, наполнения и величины, равномерный, число колебаний сосудистой стенки на одно сокращение сердца = 1, уменьшение пульса на выдохе. Частота пульса — 90 ударов в минуту. АД — 110/70 мм. рт. ст.

Относительной тупости сердца

На 0,5 см кнаружи отправого края грудины

На 1см кнутри от среднеключичной линии

Абсолютной тупости сердца

Левая стернальная линия

Кнутри от левой среднеключичной линии

Аускультация сердца и крупных сосудов; Тоны ясные, ритмичные, без изменений. ЧСС 90 уд/мин. Дополнительные тоны не выслушиваются.

Пищеварительная система и органы брюшной полости

Осмотр: Губы розовой окраски, умеренно влажные, слизистая оболочка ротовой полости и десны розового цвета, влажные; кровоизлияний, язвочек, пятен Филатова не отмечается. Язык розового цвета, влажный, отмечается умеренная гипертрофия сосочков. Зубы коренные, 28 шт. Миндалины не увеличены. Глотка без изменений.

Живот правильной, округлой формы, не увеличен, симметричный, в полном объеме участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики. Выпячиваний, западений, видимой пульсации, послеоперационных рубцов нет.

Поверхностная: живот мягкий, безболезненный; расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии живота и пупочного кольца, опухолевидные образования отсутствуют; перитониальные симптомы отрицательны.

Данные глубокой пальпации: сигмовидная кишка умеренной плотности, гладкая, безболезненна, подвижна, урчания нет. Слепая кишка безболезненна, мягкая, эластичная, гладкая, малоподвижная, слегка урчит. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки мягкие, безболезненные, гладкие, подвижные, без урчания. Поперечно-ободочная кишка безболезненна, подвижна, мягкая, не урчит. Привратник не пальпируется. Поджелудочная железа не пальпируется.

Аускультация: Перистальтика кишечника умеренно выраженная. Нижняя граница желудка методом аускультафрикции на 2 см выше пупка.

Печень и желчные пути.

Осмотр: выпячивания в области печени отсутствует.

Пальпация. Нижняя граница печени по срединно-ключичной линии — на 0,5 см ниже края реберной дуги. При пальпации край печени закругленный, мягкий, гладкий, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется, болевые симптомы отрицательны.

Перкуссия: Размеры печеночной тупости по Курлову — по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной линии — 7 см., по левой реберной дуге — 6 см.

Осмотр. Выпячиваний в области селезенки нет.

Пальпация. Селезенка не пальпируется, не выходит из под края левой реберной дуги.

Перкуссия. Поперечник 5 см, длинник 6,5 см.

Осмотр: В области лобка, наружных поясничной области, наружных половых органов выпячиваний и гипертермии не наблюдается.

Пальпация: Почки в положениях лежа и стоя не пальпируются; мочевой пузырь не пальпируется; мочеточники при пальпации — безболезненные. В мочеточниковых точках и болевых точках почек болезненность отсутствует.

Перкуссия: Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

Диагноз клинический: острый бронхит простой

ХАРЬКОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра: Пропедевтика детских болезней

Зав. Кафедрой: доц. Фролова Т.В.

Диагноз клинический: Острый бронхит простой

Куратор – студентка 3 курса,

2 медицинского факультета

Маслова Валентина Степановна

Харьков, 2007 год

Возраст, год рождения: 4 года, (17.03.03.)

Место проживания: г.Харьков, Коминтерновский район, ул. Слинько, 11/2 детский дом

Дата поступления в стационар 23.03.07

Кем направлен: МСП №1

Диагноз направившего учреждения: ОРВИ. Острый бронхит

Диагноз при госпитализации: острый бронхит, правосторонняя пневмония

Основные: кашель, насморк, боль в ухе;

Второстепенные: повышение температуры тела до 390С;

Главные: больная предъявляет жалобы на кашель влажный, малопродуктивный, который возникает на протяжении дня

Со слов работников МШД болеет с 19.03.2007 года, когда впервые появился умеренный кашель, что постепенно усиливался, вечером повысилась температура. Работники детского дома к врачу не обратились, потому что считали, что симптомы временные и пройдут самостоятельно. 21.03.07 состояние ухудшилось, в связи с чем 22.03.07 персонал детского дома доставил больного к детской поликлинике №1. Был осмотрен отоларингологом. Поставлен диагноз: Острое респираторное вирусное заболевание, после чего больной был доставлен машиной скорой помощи к МКБ 17 с целью уточнения диагноза и лечения.

Собрать не удалось.

Расспрос по общему самочувствию

Отмечает общую слабость на протяжении дня в последние месяцы.

Утомляемость, кожный зуд, высыпания на коже, изменения веса отрицает.

Расспрос по системам

Система органов дыхания

Изменения голоса, боль в грудной клетке при дыхании, кровохарканье отрицает.

Центральная нервная система

На изменение памяти, изменения настроения, внимания, чувствительности кожи жалоб не предъявляет. Наличие парестезий, судорог, слабости в конечностях, нарушения координации движений отрицает.

На боли в области сердца, ощущения «перебоев» в работе сердца, сердцебиений, наличие отеков не жалуется.

Система органов пищеварения

Аппетит сохранен. На сухость во рту, слюнотечение, привкус во рту, запах изо рта, кровоточивость десен, ощущения боли в языке, диспептические явления, боль в животе не жалуется. Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное. Дефекация регулярная. Изменение цвета кала, консистенции, наличие примесей, отхождение личинок гельминтов, изменение количества кала не отмечает.

Боль отрицает, мочеиспускание свободное, жалоб на боль при мочеиспускании, изменение струи мочи, чувство неполного опорожнения мочевого пузыря и влияния изменения положения тела, переохлаждения на мочеиспускания не предъявляет. Изменение прозрачности, количества, цвета, характера, запаха, наличие примесей в моче отрицает.

На боль в суставах, костях и мышцах, припухлость сустав, их покраснение не жалуется.

На нарушение развития волосяного покрова не жалуется. Изменений со стороны кожи не отмечает.

ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние больной средней тяжести, капризная;

Антропометрия: Рост 94 см, вес 12.500кг, окружность головы 48,0 см, окружность грудной клетки 50 см, физическое развитие ребенка соответствует полу и возрасту.

Оценка нервно психического развития: Настроение спокойное, сон и аппетит сохранены. Контактирует с окружающими детьми и взрослыми, интересуется игрушками. Моторные и физические функции на момент обследования в пределах нормы.

Выражение лица спокойное, осмысленное.

Телосложение правильное, средний рост, нормостеник.

Пигментация отсутствует, кожные элементы, кровоизлияния, расчесы, деструктивные изменения, рубцы отсутствуют. Влажность умеренная, кожа эластичная, тургор сохранен.

Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, без высыпаний.

Ногти гладкие, умеренно выпуклые, бледно-розового цвета с матовой поверхностью.

Оволосение соответствует возрасту и полу.

Подкожно-жировая клетчатка: развитие достаточное, толщина подкожной складки 1,5 см, распределение равномерное.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита соответственно полу и возрасту, симметричная, при пальпации мышечная сила и тонус сохранены, безболезненна, атрофий и судорог нет.

Костная система развита соответственно полу и возрасту, без видимой деформации, при пальпации безболезненная.

Суставы обычной формы и размеров, симметричные, без видимой деформации, активные и пассивные движения свободные, безболезненные, выполняются в полном объеме.

Шея обычной формы и размеров, симметричная, кожа не изменена, видимая пульсация в области шеи отсутствует, движения головы свободные.

Щитовидная железа не пальпируется.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр грудной клетки: голос нормальный, тип дыхания грудной, дыхание носом, ЧДД =25, одышка отсутствует, обе половины грудной клетки участвуют в акте дыхания.

Пальпация грудной клетки

При пальпации грудной клетки отклонений от норм не выявлено.

средняя подмышечная линия

IX м/р. — X м/р. Остистый отросток 11 грудного позвонка

X м/р.Остистый отросток 12 грудного позвонка

При сравнительной перкуссии легких на всех участках грудной клетки определяется коробочный звук. При топографической перкуссии определяется опущение нижних границ легких, а также ограничение подвижности.

Аускультативно над всей поверхностью легких определяется ослабленное везикулярное дыхание, а также сухие рассеянные множественные хрипы, больше справа.

Деформации грудной клетки в околосердечной области не выявлено. Определяется верхушечный толчок на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии в V межреберье. Патологической пульсации в околосердечной области в виде отрицательного верхушечного толчка, сердечного толчка, пульсации во втором межреберье справа и слева от края грудины не наблюдается. Нет отдаленной пульсации на шее, в яремной впадине и эпигастральной области.

Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии. Его площадь 2 см2 , средней силы и высоты. Симптом «кошачьего мурлыкания» не определяется.

Границы относительной тупости сердца: Правая — 4 межреберье на 0,5см от края грудины. Верхняя — 3 межреберье по левой окологрудинной линии. Левая — 0,8 см кнутри от левой среднеключичной линии. Конфигурация сердца с умеренно выраженной сердечной талией. Ширина сосудистого пучка 6 см. Поперечник сердца 12 см.

Ритм сердечной деятельности правильный. ЧСС 90. Тоны сердца приглушены. Сердечные шумы отсутствуют.

Пульс одинаковый на обеих руках, ритмический, число пульсовых волн 100 в минуту. Дефицита пульса нет. Пульс умеренного наполнения и напряжения, средней величины и скорости.

Артериальное давление 110/70.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Живот овальной формы, в размере не увеличен, симметричный, передняя стенка живота принимает участие в акте дыхания, пупок втянутый, выраженного венозного рисунка, рубцов, высыпаний, телеангиоэктазий, расчесов, следов от применения грелки, видимой пульсации и перистальтики кишечника не наблюдается.

Поверхностная пальпация живота

При поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождения прямых мышц живота нет.

Проникающая пальпация живота

При проникающей пальпации живота в точках проекции желчного пузыря, аппендикса и луковицы двенадцатиперстной кишки болезненность отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая, скользящая, методическая пальпация по Образцову-Стражеско

При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, умеренно плотного тяжа толщиной 2-3см; она безболезненная, легко смещается, не урчит, перистальтика вялая и редкая. В правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, мягкого, эластичного, немного расширенного книзу цилиндра толщиной 3-4см; она безболезненная, умеренно подвижная, урчит при надавливании. Восходящие и нисходящие отделы толстой кишки пальпируются, соответственно, в области правого и левого фланков в виде подвижных, умеренно плотных безболезненных цилиндров толщиной 2см. Поперечный отдел ободочной кишки определяется на 2 см выше пупка в виде поперечно лежащего, дугообразно вогнутого книзу, умеренно плотного цилиндра диаметром около 2,5см, безболезненного, который легко смещается вверх и книзу. На 4см выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкого, мягкого, малоподвижного, безболезненного валика. Печень, желчный пузырь, поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Перкуссия селезенки по Курлову: ширина 4см, длинна 6см. Дополнительные патологические образования в брюшной полости не пальпируются. Признаки скопления свободной жидкости в брюшной полости не определяются.

Осмотр поясничной области:

Поясничная область симметричная, гиперемия и отек отсутствуют.

Пальпация почек, мочевого пузыря и мочевыводящих путей:

Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Болезненности в области проекции мочевыводящих путей нет.

Перкуссия почек и мочевого пузыря:

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. В надлобковой области определяется тимпанический перкуторный звук.

Менингиальный симптом отрицательный.

ФОРМИРОВАНИЕ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

На основании жалоб больного на кашель, насморк, боль в ухе, повышение температуры тела можно предположить наличие у больной острого бронхита. Также нельзя исключит наличие правосторонней пневмонии.

ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

Анализ крови клинический

Анализ крови на RW

Анализ крови на ВИЧ

Определение группы крови

Анализ мочи клинический

Анализ кала на яйца глист

Анализ крови на RW:

Анализ крови на ВИЧ:

Определение группы крови и резус-фактора:

Группа крови I (А)

Анализ кала на яйца глист: негативный

Использованные источники: xreferat.com

Похожие статьи