Острый ринофарингит острый бронхит история болезни

История болезни: Аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит

ВИТЕБСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙУНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

КУРС ДЕТСКИХ ИНФЕКЦИЙ

профессор Дмитраченко Т.И.

доцент Грижевская А.Н.

Клиническийдиагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойныйтонзиллит.

студент 24 группы 5 курса

Время курации с 18 по 21 марта 2008 года

Дата заболевания: 14.03.2008 года

Дата поступления в стационар: 16.03.2008 года

Возраст – 15 лет(30.03.1992г.)

Место жительства: г. Витебск, ул. ***********а

Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина

Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести,острый ринофарингит, гнойный тонзиллит (установлен 17.03.2008)

Припоступлении предъявляла жалобы на сильную боль в горле, затруднения при глота­нии,головную боль, общую слабость, насморк, повышение температуры тела. На моменткурации предъявила жалобы на боль в горле, затруднения при глотании, слизистыевыделения из носа.

Заболелаостро 14.03.2008 года, когда на фоне полного здоровья повысилась температуратела до 38 С⁰, общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании.Лечилась дома, прини­мала жаропонижающие средства. 16.03.2008 года вечеромсостояние ухудшилось, усилилась боль в горле, общая слабость. Бригадой СМПбольная была доставлена в инфекционную больницу. При поступлении: состояниесредней тяжести, кожный покров бледный, лицо одутловато, обильные слизистыевыделения из носа. Зев гиперемирован, отечен, поверхность миндалин покрытагноем. Задняя стенка глотки зернистая. Определяются увеличенные до 2 смподчелюстные лимфатиче­ские узлы, болезненны при пальпации, мягкие, не спаяны скожей и окружающими тканями. На основании обследований был установленклинический диагноз аденовирусная инфекция средней тяжести, острыеринофарингит, гнойный тонзиллит. Назначено лечение. На момент курации со­стояниеулучшилось.

В семьебольных нет, школу не посещала две недели из-за карантина по гриппу. За неделюдо настоящего заболевания перенесла ОРВИ.

Родиласьв срок, в развитии от сверстников не отстаёт. Из перенесенных за­болеваний про­студные,острый бронхит. Детскими инфекциями не болела. Опе­раций и переливаний крови непроизводилось. Аллергоанамнез не отягощён.

Общеесостояние удовлетворительное, сознание ясное, положение актив­ное. Общий видсоответствует полу и возрасту. Выражение лица спокойное. Тело­сложениеправильное, рост 162 см, вес 58 кг.

Температура тела 37,6 °С, ознобанет. Кожный покров нормального цвета. Кожа эластич­ная, тур­гор в норме,кровоизлияний, расчёсов, рубцов, сыпи нет, симптом «белого пятна» отрица­тельный.Ви­димые слизистые оболочки влажные, розовые, слизистая зева гиперемирована,зад­няя стенка глотки зернистая, покрыта слизью, миндалины покрыты гнойным налетом.Подкожная жировая клетчатка слабо развита, пастоз­ности, отёков нет.Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфатические узлы,не спаяны с кожей и окружающими тканями. Западения и выпячивания глаз нет,зрачки симметричные. Шея правильной формы, пульсация сосудов визуально неопределяется. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система раз­витасоответственно возрасту и полу. Болезненности при пальпации мышц нет, тонус внорме, су­дорог нет. Костно-суставная система: деформации и искривления костейнет. Суставы не дефор­мированы, кожа над суставами не изменена. Походканормальная.

Нос правильной формы, кожа ислизистая в норме, из носа слизистые выделения. Голос обычный. Груд­ная клетканормальной формы, симметричная, равномерно участвует в акте ды­хания,эпигастральный угол около 80°. Дыхание через нос свободное, тип дыханиясмешанный. Частота дыхания 20 в минуту, дистанци­онных хрипов, шумов, одышкинет. Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная. Голосовоедрожание в норме.

При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгкихслышен яс­ный легочной звук.

Использованные источники: www.ronl.ru

ОРЗ.
Ринофарингит.
Бронхит средней степени тяжести

Оригинальная работа

Детальная информация о работе

Выдержка из работы

Алтайский Государственный Медицинский Университет

Кафедра педиатрии № 1 с детскими инфекционными болезнями

Заведующая кафедрой Профессор Выхорцева Галина Ивановна

Преподаватель: доцент Ли Т. С

Куратор: Ст-ка437 гр,

Демьянова Н.Л.

Клиническая История Болезни:

ФИО: ххххххххххххххххххххххххххххх

Диагноз:

ОРЗ. Ринофарингит. Бронхит средней степени тяжести

Паспортные данные

Год рождения. ххххх

Дата поступления в стационар: хххххх

Дата курации: ххххххх

ЖАЛОБЫ:

жалобы на слабость, недомогание, повышение температуры до 38 градусов Цельсия, насморк, влажный кашель в течение всего дня.

ANAMNESIS MORBI.

Со слов мамы, ребенок болен в течение 2 суток. Заболевание началось остро после контакта с Инфекциоными больными (Старшие дети больны ОРЗ, все члены семьи проживают в одной комнате) с повышения температуры до 38 градусов Цельсия, Симптомов интоксикации (Слабость, недомогание), насморка с серозным отделяемым, кашля в течение дня с отделением мокроты.

Лечение в домашних условиях (Эриспал, отвар ромашки, парацетамол) без положительной динамики, после вызова скорой помощи ребенок доставлен во 2 Городскую поликлинику. Была осмотрена врачом в тот же день и поставлен диагноз: ОРВИ. Ринфарингит. Бронхит средней степени тяжести.

ANAMNESIS VITAE.

Ребенок от третей беременности. Третьих родов благополучного течения. Предыдущие две (1, 2-девочки)беременности завершились нормальными родами в срок. Роды срочные, 39 недель, самостоятельные, без осложнений. Ребенок родился массой 2980 кг. Ростом 50 см. закричала сразу, к груди приложена на 1 сути. Период новорожденности протекал благоприятно. Ребенок находится на естественном вскармливании, молока у мамы достаточно. Привита по календарю — отрицательных реакций на прививки нет; БЦЖ, Гепатит В — в роддоме. На диспансерном учете у специалистов не состоит.

Перенесенные заболевания: ОРВИ 1 раз.

Аллергии нет. Травм, операций, гемотрансфузий не было.

Растет и развивается соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Детские учреждения не посещает. Режим дня соблюдает. На свежем воздухе бывает 1, 5 часа в день.

Семья из 5 человек проживает в благоустроенной 1 комнатной квартире.

Мать, ххххххххххххххххххх, здорова. Отец ххххххххххххххххх. Туберкулеза, венерических заболеваний в окружении нет. Была в контакте с больными ОРВИ.

STATUS PRESENS COMMUNIS.

Общее состояние больной средней степени тяжести (синдром интоксикации, гипертемии, затруднение носового дыхания). Состояние ребенка страдает умеренно (Недомогание, слабость, вялость) Сознание ясное, положение ребенка соответствует возрасту. Реакция на осмотр адекватная. Телосложение правильное, нормального питания.

Масса тела 5800гр. длина тела 60 см. Оценка физического развития по формула м И. М. Воронцова :

-Масса тела: 29 880+600+800+800=5180гр

-Длина тела: 50+3+3+3=59см

Развитие девочки среднее, гармоничное.

Чувствительность на симметричных участках одинакова, не нарушена.

Патологических рефлексов нет. Брюшные, сухожильные рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы отсутствуют. Глоточный рефлекс сохранен. Корнеальные рефлексы зрачков на свет не нарушены.

Кожа чистая, бледно-розового цвета, умеренно-влажная, цианоза нет. Слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировой слой Развит удовлеторительно, распределен равномерно. Толщина кожной складки на животе 2 см, подлапаточной области 1.5 см. Тургор мягких тканей сохранен. Отеков, подкожных эмфизем и уплотнений нет.

Периферические лимфоузлы не увеличены. Над — подключичные, локтевые, подмышечные, паховые лимфоузлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно, по-возрасту, мышцы в тонусе, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Большой родничок-2, 5*2, 5 см, не напряжен.

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ

Носовое дыхание затруднено, за счет скопления слизисто-гнойного секрета. Одышки нет. Грудная клетка цилиндрической формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип смешанный. ЧД=38. Голос нормальный. Кашель влажный, зев умеренно гиперемирован. Пальпация: грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При сравнительной перкуссии прослушивается легочный звук по всем точкам. При топографической перкуссии: высота стояния верхушек легких равна см справа и слева, ширина полей Кренига слева и справа равна см.

НИЖНИЕ ГРАНИЦЫ ЛЕГКИХ

ЛИНИИ СПРАВА СЛЕВА

l. axilaris anterior

l. axilaris media

l. axilaris posterior

ПОДВИЖНОСТЬ ЛЕГОЧНОГО КРАЯ.

l. axilaris media

Аускультация: В стандартных точках сравнительной и топографической аускультации — везикулярное дыхание. Патологий не выявлено. Сухие среднепузырчатые хрипы на вдохе и начале выдоха. Шумов и крепитаций нет.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Осмотр: патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется.

При пальпации уплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс на обеих руках частотой 138 ударов минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений, ритм правильный, нормального наполнения, синхронный на обеих руках, дефицита пульса нет. Артериолы ногтевых фаланг не пульсируют. При аускультации 1 и 2 тоны четкие, ясные во всех точках аускультации, ритмичные. Патологий со стороны клапанного аппарата сердца не обнаружено. Шумы также не прослушиваются.

Использованные источники: westud.ru

ОРВИ, ринофарингит, обструктивный бронхит средней степени тяжести

Мало продуктивный кашель, одышка в покое, повышение температуры тела, насморк. Ринофарингит, бронхит. Предварительный диагноз и дополнительные методы обследования. Антибиотики из группы макролидов. Локомоторная функция. Легочной перкуторый звук.

Подобные документы

Острая респираторно вирусная инфекция. Ринофарингит, острый бронхит. Частый, грубый, сухой кашель, насморк, заложенность носа, повышение температуры тела. Очаговая нижнедолевая пневмония справа. Гиперемия зева. Рентгенограмма органов грудной клетки.

история болезни, добавлен 17.03.2009

Особенности заболевания, жалобы и медицинский осмотр органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, мочевыделительной и половой системы, план дополнительных обследований. Симптомы и установление клинического диагноза, назначение лечения.

история болезни, добавлен 11.03.2009

Общее недомогание, головная боль, повышение температуры, заложенность носа, постоянный кашель, отдышка, боль в горле. Топографическая перкуссия легких. Высота стояния верхушек легких. Схема лечения обструктивного бронхита средней степени тяжести.

история болезни, добавлен 11.12.2014

Жалобы больного при поступлении на стационарное лечение на продуктивный кашель, затруднения дыхания, вялость. Состояние органов и систем больного ребенка. Предварительный диагноз и его обоснование: рецидивирующий обструктивный бронхит, план лечения.

история болезни, добавлен 03.09.2015

Кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела, одышка экспираторного характера, усиливающаяся при физической нагрузке, общая слабость, головная боль. Обострение хронического катарального бронхита.

история болезни, добавлен 29.04.2012

Анамнез. Предварительный диагноз. Клинический диагноз. Дифференциальный диагноз: острый бронхит, бронхолит или обструктивный бронхит, хроническая пневмония, рецидивирующий бронхит. Окончательный диагноз на основе анамнеза и клинического обследования.

история болезни, добавлен 03.01.2008

Жалобы больного при поступлении, анамнез заболевания, сведения о жизни больного и перенесенных ранее инфекциях. Общий осмотр, перкуссия легких, результаты лабораторных анализов, обзорная рентгенограмма. Обоснование клинического диагноза ринофарингит.

история болезни, добавлен 11.03.2009

История болезни пациента, поступившего на стационарное лечение с жалобами на одышку, приступы удушья, при которых больной вынужден занимать положение с фиксацией плечевого пояса. История настоящего заболевания. Клинические исследования, диагноз — бронхит.

история болезни, добавлен 11.06.2009

Анамнез заболевания ребенка, поступившего с жалобами на сухой кашель и затрудненное дыхание, госпитализированного с явлениями обструктивного бронхита. Данные инструментальных и лабораторных исследований. Клинический диагноз и план лечения заболевания.

история болезни, добавлен 07.09.2016

Профессиональный анамнез и данные расспроса больного. Обследование основных органов и систем организма. Результаты лабораторных исследований. Основной клинический диагноз: пневмокониоз, хронический обструктивный пылевой бронхит. План лечения заболевания.

Использованные источники: allbest.ru

Похожие статьи