Истории болезни по профпатологии бронхит

Истории болезни по профпатологии бронхит

Место жительства: Х.

Место работы: не работает, состоит в службе занятости населения.

1971 – 1981 г.: на Железобетонном заводе в трубопрокатном цехе №8 рабо-тала резчиком труб.

1981 – 1986 г.: работала в цехе крупнопанельного домостроения на Железо-бетонном заводе мотористом бетонорастворомешалки и смесителя.

1986 – 2001 г.: работала транспортерщиком цементного склада.

С 2001 г.: не работает.

Общий трудовой стаж – 30 лет. Стаж работы в контакте с профессиональ-ными вредностями — 20 лет. Документировано копией трудовой книжки.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА.

Работая резчиком труб с 1871 – 1981 г., на протяжении рабочей смены за-нималась отделкой и сдачей труб. Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время кото-рых отдыхала.

Работая мотористом с 1981 – 1986 г., на протяжении рабочей смены зани-малась управлением машины, смешивающей составные бетона: щебень, ке-рамзит, речной песок, цемент). Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время кото-рых отдыхала.

Работая транспортерщиком цементного склада с 1986 – 2001 г., занималась транспортировкой бетона. Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых отдыхала.

Продолжительность отпуска – 32 дня, проводила его на даче (садовод), ез-дила к родственникам.

Профессиональные вредности: пыль (щебень, керамзит, речной песок, це-мент), шум, вибрация (периодическая).

Контакт с вредными веществами имела все время на протяжении рабочего дня (пыль) за исключением перерывов и обеда.

Количественные показатели: пыль цементная на рабочем месте от 7,3 до 56,8 мг/м3, средняя концентрация 12,6 мг/м3; процент концентраций, превы-шающих ПДК от общего количества исследований – 60% (ПДК – 5 мг/м3). Уровень шума на рабочем месте 88 дБА. Уровень общей и локальной вибра-ции на рабочем месте не превышает допустимой нормы.

Производственные факторы, способствующие развитию профессиональных заболеваний: высокие физические нагрузки на поясничную область позво-ночника.

Меры защиты: есть вентиляция (работает хорошо), СИЗ – респираторы, но они часто забивались, поэтому ими пользовалась редко.

При поступлении на работу проходила предварительный медицинский ос-мотр: здорова. Раз в год проводились медицинские профилактические ос-мотры: окулист, ЛОР, невропатолог, гинеколог, хирург; ОАМ, ОАК, 1 раз в 2 года Rn грудной клетки (флюорография).

Заключение по условиям труда: на рабочем месте ПДК пыли выше нормы на 60 %, СИЗ больная практически не пользовалась; это уже может навести на мысль, что у больной будет профессиональное заболевание дыхательной системы – верхних дыхательных путей (так как пыль крупнодисперсная и будет оседать на верхних отделах дыхательных путей: гортань, трахея, брон-хи).

На момент поступления больная жаловалась на быструю утомляемость, общую слабость, одышку (экспираторного характера) при небольшой физи-ческой нагрузке (быстрая ходьба). Так же больную беспокоили боли в пра-вом плечевом суставе постоянные, частые боли в шеи, боли в поясничной области без иррадиации.

На момент курации жалобы только на одышку, боли в правом плечевом суставе.

Со слов больной, около 15 лет назад она обратилась к врачу с жалобами на сухой приступообразный кашель. Был поставлен диагноз: хронический брон-хит. В течение этих лет у нее 1-2 раза в год обострения (чаще в зимний пери-од).

К врачу не обращалась до 1998 года, когда появилась одышка (при подъеме на 3 этаж), повышенная утомляемость, приступы удушья. На медицинском профессиональном смотре 1998 года выявлены в легких сухие хрипы над всей легочной поверхностью. Было проведено стационарное лечение. Почув-ствовала себя лучше (одышка уменьшилась, приступы удушья прекратились; в легких сухих хрипов не было).

В 2000 году: ОРЗ, обострение хронического бронхита. Лечилась по месту жительства. В 2000 году после медицинского профессионального обследова-ния: хронический бронхит, эмфизема легких, ДН I.

19.11.02 обратилась к врачу (по месту жительства) с жалобами на быструю утомляемость, одышку смешанного характера, приступообразный кашель, удушье. Была направлена в г. Екатеринбург в Институт Профессиональных заболеваний.

На основании опроса больной и просмотра предыдущих историй болезни, прихожу к выводу, что первые признаки заболевания появились на 7 году стажа работы в контакте с профессиональными вредностями. Заболевание было выявлено на приеме врача после первого обращения больной в 1998 го-ду. В течение всех этих лет заболевание неуклонно прогрессировало (от су-хого кашля до приступов удушья и ДН).

Родилась и проживает в г. Х. Из семейного анамнеза: отец – ИБС, инфаркт миокарда, хр. панкреатит; мать – ГБ, хр. пиелонефрит; старшая сестра – хр. холецистит.

До поступления на работу никаких хронических и острых заболеваний не было. В первые годы работы болела 3-4 раза ОРЗ. Лечилась дома. Никаких осложнений не было.

Жилищные условия удовлетворительные: 3-х комнатная квартира, отопле-ние. Питание не регулярное.

— внешний вид соответствует ее возрасту и полу;

— общее состояние удовлетворительное;

Осмотр по частям тела:

— голова: форма правильная, симметричная, среднего размера;

— лицо: овальной формы, симметричное;

— шея: средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется), при пальпации: мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна;

— грудная клетка: пропорциональная, бочкообразной формы;

— телосложение правильное, гиперстеническая конституция.

Кожа и ее дериваты:

— температура на ощупь нормальная

— ногти не изменены, ломкости нет

— слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полость рта бледно-розового цве-та

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности нет.

Части скелета пропорциональны, деформаций костей нет, искривлений по-звоночника нет.

Конфигурация симметричных конечностей не изменена; кисти теплые, су-хие, нормальной окраски, гиперестезия основной фаланги 3 пальца справа; незначительная болезненность внутренних надмыщелков плеч; объем движе-ний в локтевых суставах полный; ограничение заведения правой руки за спи-ну.

Исследование по системам:

Система органов дыхания:

Носовое дыхание не затруднено. Болезненности придаточных пазух носа при пальпации и постукивании нет. Патологических изменений голоса (оси-плый, хриплый) нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки бочкообразная; ход ребер в подмы-шечной области приближается к вертикальному, ширина межреберий при-близительно ровна 1 пальцу; грудная клетка активно участвует в акте дыха-ния, симметричная; тип дыхания смешанный; число дыхательных движений в минуту 21 – 22, ритм правильный, глубокое дыхание.

Экскурсия грудной клетки равна 4 см.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Повы-шенная ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.

перкуторный звук коробочный (лучше слышен в верхних долях легких), в симметричных участках одинаковый.

высота стояния верхушек над ключицами слева на 4 см, справа на 3,5 см, высота положения верхушек сзади находится, примерно, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига слева 5 см, справа 6 см.

Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9 ребра, по задней подмышечной линии – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопоз-воночная – остистый отросток 12 грудного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края равна 5 см.

Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площа-дью около 1,5 см, умеренной силы, высоты, равномерный, смещаемый.

Сердечный толчок не определяется.

Относительная ортоперкуссия сердца:

ребра справа слева

Поперечник относительной тупости сердца 11,5 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Использованные источники: www.mark5.ru

Хронический обструктивный бронхит. Гормонозависимая бронхиальная астма. Эмфизема легих

Обоснование клинического диагноза «хронический обструктивный бронхит» на основании жалоб больного на приступы удушья, длительного стажа работы на вредном производстве, данных реопульмонограммы, реовазограммы и иммуно-аллергологических тестов, лечение.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Курс «Профессиональные болезни»

Преподаватель: зав. курсом профпатологии ———————

Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма. Тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания Остаточные явления после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом.

Время курации: 6.05.06-11.05.06

4. Постоянное место жительства: г.Пенза ул.—————

5. Место работы, должность: инвалид 2 гр.+ 100% бессрочно, в прошлом газоэлектросварщик

6. Дата поступления:05.05.06

7. Дата начала курации:6.05.06

На момент курации больной предъявляет жалобы на приступы удушья по 4-5 раз в сутки, чаще утром, снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе 100-150 м, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.

Профессиональный маршрут. ————— лет в настоящее время инвалид 2 гр; работал в качестве газоэлектросварщика с 1979 г.на следующих предприятиях:

17.12.1979 г. -13.08.1982 г «Пензенское производственное объединение ЭРА»

08.09.1982 г. — 04.06.1993г. «Пензенский машиностроительный завод»

07.06.1993 г. -08.02.2000 г. «МУП Пензенское пассажирское автотранспортное предприятие №1.»

Основные профессиональные вредности: Во время работы постоянный контакт со сварочным аэрозолем, имеющим в составе: хром, марганец, и по отдельным составляющим показателям (по угарному газу) превышающие ПДК в 6 раз.

Работа газоэлектросварщика относится к вредным условиям труда 3-б класса.

Считает себя больным с 1995 года после стационарного лечения по поводу Хронического бронхита. В декабре 1999 г. находился в реанимационном отделении ОКБ им. Бурденко Н.Н. по поводу острого респираторного отравления газом сварки. Постинтубационный ларингит. Впоследствии наблюдался и лечился у невропатолога по поводу последствий отравления; Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2000г. находится на 2 гр. инвалидности по поводу Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2002г. наблюдается и лечится у пульмонолога с диагнозом: Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени.

С 04.09.03 г. по14.10.03г. находился на стационарном лечении в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда с диагнозом:

Хронический бронхит. Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания. Последствия после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом. Где было определенно, что основное заболевание является профессиональным, а заболевание ЦНС связанно с несчастным случаем на производстве.

С 2002 года ежегодно проходит проф. осмотр и лечение в профпатологическом центре ОКБ им.Н.Н. Бурденко, наблюдается у участкового терапевта, невропатолога по месту жительства. Госпитализирован в данный момент для лечения, обследования, решения вопроса о реабилитации.

Больной родился и проживает в г. Пензе. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Питание регулярное, полноценное. Условия жизни удовлетворительные: живет в квартире со всеми удобствами. Женат, имеет одного здорового сына (23 года).

Туберкулез, малярию, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.

Аллергические проявления при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных, медикаментами и другими аллергенами не выявлены. Вредных привычек не имеет.

Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеническое.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет. Волосы и ногти не изменены.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует.

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях — височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых — имеется, обычная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 70 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии — 120/80 мм.рт.ст. Артериальное давление на левой плечевой артерии — 120/80 мм рт. ст. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 6 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент второго тона на легочной артерии. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости: левая — в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии, верхняя — в 3 межреберье, правая — в 4 межреберье по правому краю грудины. Поперечник сердца 9 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки эмфизематозная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Частота дыхания 22 раз в минуту.

При пальпации межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука легочный с коробочным оттенком. Экскурсия грудной клетки 4 см. Ширина полей Кренинга 7 см.

Нижняя граница легких по линиям: передней подмышечной — 7 ребро, средней подмышечной — 8 ребро, задней подмышечной — 9 ребро, лопаточной — 10 ребро, околопозвоночной — остистый отросток 11 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см.

При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие разнотональные хрипы.

Система органов пищеварения

Живот мягкий, безболезненный. Диспепсические явления не наблюдаются. Аппетит сохранен. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, оформленной консистенции, коричневого цвета. Признаки кровотечения органов ЖКТ не обнаружены.

Полость рта: Язык обычного цвета, умеренно увлажнен, обложен серым налетом.

Состояние зубов: десна, мягкое и твердое небо в норме.

Живот округлой форты, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики желудка и кишечника, пупок без изменений. Окружность живота на уровне пупка 100 см.

При пальпации, перкуссии и аускультации патологических изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной — 7 см, по левой реберной дуге — 7 см. При пальпации нижний край печени — мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус — симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Система органов мочеотделения:

Количество мочи за сутки составляет 1,3 л. Дизуритические расстройства не выявлены. Моча имеет насыщенно желтый цвет, умеренно прозрачна, без примеси крови в моче.

Осмотр и перкуссия: поясничная и надлобковая область без патологических изменений.

При пальпации почек болей в поясничной области и уплотнений почек нет.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет сохранена. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук, экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Лабораторные и специальные исследования

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

Истории болезни по профпатологии бронхит

Место жительства: Х.

Место работы: не работает, состоит в службе занятости населения.

1971 – 1981 г.: на Железобетонном заводе в трубопрокатном цехе №8 рабо-тала резчиком труб.

1981 – 1986 г.: работала в цехе крупнопанельного домостроения на Железо-бетонном заводе мотористом бетонорастворомешалки и смесителя.

1986 – 2001 г.: работала транспортерщиком цементного склада.

С 2001 г.: не работает.

Общий трудовой стаж – 30 лет. Стаж работы в контакте с профессиональ-ными вредностями — 20 лет. Документировано копией трудовой книжки.

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА.

Работая резчиком труб с 1871 – 1981 г., на протяжении рабочей смены за-нималась отделкой и сдачей труб. Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время кото-рых отдыхала.

Работая мотористом с 1981 – 1986 г., на протяжении рабочей смены зани-малась управлением машины, смешивающей составные бетона: щебень, ке-рамзит, речной песок, цемент). Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время кото-рых отдыхала.

Работая транспортерщиком цементного склада с 1986 – 2001 г., занималась транспортировкой бетона. Продолжительность рабочего дня 7 часов. Два пятнадцатиминутных перерыва и один часовой перерыв, во время которых отдыхала.

Продолжительность отпуска – 32 дня, проводила его на даче (садовод), ез-дила к родственникам.

Профессиональные вредности: пыль (щебень, керамзит, речной песок, це-мент), шум, вибрация (периодическая).

Контакт с вредными веществами имела все время на протяжении рабочего дня (пыль) за исключением перерывов и обеда.

Количественные показатели: пыль цементная на рабочем месте от 7,3 до 56,8 мг/м3, средняя концентрация 12,6 мг/м3; процент концентраций, превы-шающих ПДК от общего количества исследований – 60% (ПДК – 5 мг/м3). Уровень шума на рабочем месте 88 дБА. Уровень общей и локальной вибра-ции на рабочем месте не превышает допустимой нормы.

Производственные факторы, способствующие развитию профессиональных заболеваний: высокие физические нагрузки на поясничную область позво-ночника.

Меры защиты: есть вентиляция (работает хорошо), СИЗ – респираторы, но они часто забивались, поэтому ими пользовалась редко.

При поступлении на работу проходила предварительный медицинский ос-мотр: здорова. Раз в год проводились медицинские профилактические ос-мотры: окулист, ЛОР, невропатолог, гинеколог, хирург; ОАМ, ОАК, 1 раз в 2 года Rn грудной клетки (флюорография).

Заключение по условиям труда: на рабочем месте ПДК пыли выше нормы на 60 %, СИЗ больная практически не пользовалась; это уже может навести на мысль, что у больной будет профессиональное заболевание дыхательной системы – верхних дыхательных путей (так как пыль крупнодисперсная и будет оседать на верхних отделах дыхательных путей: гортань, трахея, брон-хи).

На момент поступления больная жаловалась на быструю утомляемость, общую слабость, одышку (экспираторного характера) при небольшой физи-ческой нагрузке (быстрая ходьба). Так же больную беспокоили боли в пра-вом плечевом суставе постоянные, частые боли в шеи, боли в поясничной области без иррадиации.

На момент курации жалобы только на одышку, боли в правом плечевом суставе.

Со слов больной, около 15 лет назад она обратилась к врачу с жалобами на сухой приступообразный кашель. Был поставлен диагноз: хронический брон-хит. В течение этих лет у нее 1-2 раза в год обострения (чаще в зимний пери-од).

К врачу не обращалась до 1998 года, когда появилась одышка (при подъеме на 3 этаж), повышенная утомляемость, приступы удушья. На медицинском профессиональном смотре 1998 года выявлены в легких сухие хрипы над всей легочной поверхностью. Было проведено стационарное лечение. Почув-ствовала себя лучше (одышка уменьшилась, приступы удушья прекратились; в легких сухих хрипов не было).

В 2000 году: ОРЗ, обострение хронического бронхита. Лечилась по месту жительства. В 2000 году после медицинского профессионального обследова-ния: хронический бронхит, эмфизема легких, ДН I.

19.11.02 обратилась к врачу (по месту жительства) с жалобами на быструю утомляемость, одышку смешанного характера, приступообразный кашель, удушье. Была направлена в г. Екатеринбург в Институт Профессиональных заболеваний.

На основании опроса больной и просмотра предыдущих историй болезни, прихожу к выводу, что первые признаки заболевания появились на 7 году стажа работы в контакте с профессиональными вредностями. Заболевание было выявлено на приеме врача после первого обращения больной в 1998 го-ду. В течение всех этих лет заболевание неуклонно прогрессировало (от су-хого кашля до приступов удушья и ДН).

Родилась и проживает в г. Х. Из семейного анамнеза: отец – ИБС, инфаркт миокарда, хр. панкреатит; мать – ГБ, хр. пиелонефрит; старшая сестра – хр. холецистит.

До поступления на работу никаких хронических и острых заболеваний не было. В первые годы работы болела 3-4 раза ОРЗ. Лечилась дома. Никаких осложнений не было.

Жилищные условия удовлетворительные: 3-х комнатная квартира, отопле-ние. Питание не регулярное.

— внешний вид соответствует ее возрасту и полу;

— общее состояние удовлетворительное;

Осмотр по частям тела:

— голова: форма правильная, симметричная, среднего размера;

— лицо: овальной формы, симметричное;

— шея: средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется), при пальпации: мягкой консистенции, с гладкой поверхностью, безболезненна;

— грудная клетка: пропорциональная, бочкообразной формы;

— телосложение правильное, гиперстеническая конституция.

Кожа и ее дериваты:

— температура на ощупь нормальная

— ногти не изменены, ломкости нет

— слизистые глаз, нижних век, носа, губ, полость рта бледно-розового цве-та

Лимфатические узлы не пальпируются.

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности нет.

Части скелета пропорциональны, деформаций костей нет, искривлений по-звоночника нет.

Конфигурация симметричных конечностей не изменена; кисти теплые, су-хие, нормальной окраски, гиперестезия основной фаланги 3 пальца справа; незначительная болезненность внутренних надмыщелков плеч; объем движе-ний в локтевых суставах полный; ограничение заведения правой руки за спи-ну.

Исследование по системам:

Система органов дыхания:

Носовое дыхание не затруднено. Болезненности придаточных пазух носа при пальпации и постукивании нет. Патологических изменений голоса (оси-плый, хриплый) нет.

Грудная клетка: форма грудной клетки бочкообразная; ход ребер в подмы-шечной области приближается к вертикальному, ширина межреберий при-близительно ровна 1 пальцу; грудная клетка активно участвует в акте дыха-ния, симметричная; тип дыхания смешанный; число дыхательных движений в минуту 21 – 22, ритм правильный, глубокое дыхание.

Экскурсия грудной клетки равна 4 см.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Повы-шенная ригидность грудной клетки. Голосовое дрожание ослаблено.

перкуторный звук коробочный (лучше слышен в верхних долях легких), в симметричных участках одинаковый.

высота стояния верхушек над ключицами слева на 4 см, справа на 3,5 см, высота положения верхушек сзади находится, примерно, на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Поля Кренига слева 5 см, справа 6 см.

Нижние границы легких по средней подмышечной линии на уровне 9 ребра, по задней подмышечной линии – 10 ребра, лопаточной – 11 ребра, околопоз-воночная – остистый отросток 12 грудного позвонка.

Подвижность нижнего легочного края равна 5 см.

Дыхание ослабленное везикулярное, хрипов нет, крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии, площа-дью около 1,5 см, умеренной силы, высоты, равномерный, смещаемый.

Сердечный толчок не определяется.

Относительная ортоперкуссия сердца:

ребра справа слева

Поперечник относительной тупости сердца 11,5 см. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Использованные источники: www.mark5.ru

Хронический обструктивный бронхит. Гормонозависимая бронхиальная астма. Эмфизема легих

Обоснование клинического диагноза «хронический обструктивный бронхит» на основании жалоб больного на приступы удушья, длительного стажа работы на вредном производстве, данных реопульмонограммы, реовазограммы и иммуно-аллергологических тестов, лечение.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Курс «Профессиональные болезни»

Преподаватель: зав. курсом профпатологии ———————

Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма. Тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания Остаточные явления после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом.

Время курации: 6.05.06-11.05.06

4. Постоянное место жительства: г.Пенза ул.—————

5. Место работы, должность: инвалид 2 гр.+ 100% бессрочно, в прошлом газоэлектросварщик

6. Дата поступления:05.05.06

7. Дата начала курации:6.05.06

На момент курации больной предъявляет жалобы на приступы удушья по 4-5 раз в сутки, чаще утром, снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе 100-150 м, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.

Профессиональный маршрут. ————— лет в настоящее время инвалид 2 гр; работал в качестве газоэлектросварщика с 1979 г.на следующих предприятиях:

17.12.1979 г. -13.08.1982 г «Пензенское производственное объединение ЭРА»

08.09.1982 г. — 04.06.1993г. «Пензенский машиностроительный завод»

07.06.1993 г. -08.02.2000 г. «МУП Пензенское пассажирское автотранспортное предприятие №1.»

Основные профессиональные вредности: Во время работы постоянный контакт со сварочным аэрозолем, имеющим в составе: хром, марганец, и по отдельным составляющим показателям (по угарному газу) превышающие ПДК в 6 раз.

Работа газоэлектросварщика относится к вредным условиям труда 3-б класса.

Считает себя больным с 1995 года после стационарного лечения по поводу Хронического бронхита. В декабре 1999 г. находился в реанимационном отделении ОКБ им. Бурденко Н.Н. по поводу острого респираторного отравления газом сварки. Постинтубационный ларингит. Впоследствии наблюдался и лечился у невропатолога по поводу последствий отравления; Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2000г. находится на 2 гр. инвалидности по поводу Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2002г. наблюдается и лечится у пульмонолога с диагнозом: Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени.

С 04.09.03 г. по14.10.03г. находился на стационарном лечении в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда с диагнозом:

Хронический бронхит. Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания. Последствия после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом. Где было определенно, что основное заболевание является профессиональным, а заболевание ЦНС связанно с несчастным случаем на производстве.

С 2002 года ежегодно проходит проф. осмотр и лечение в профпатологическом центре ОКБ им.Н.Н. Бурденко, наблюдается у участкового терапевта, невропатолога по месту жительства. Госпитализирован в данный момент для лечения, обследования, решения вопроса о реабилитации.

Больной родился и проживает в г. Пензе. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Питание регулярное, полноценное. Условия жизни удовлетворительные: живет в квартире со всеми удобствами. Женат, имеет одного здорового сына (23 года).

Туберкулез, малярию, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.

Аллергические проявления при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных, медикаментами и другими аллергенами не выявлены. Вредных привычек не имеет.

Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеническое.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет. Волосы и ногти не изменены.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует.

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях — височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых — имеется, обычная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 70 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии — 120/80 мм.рт.ст. Артериальное давление на левой плечевой артерии — 120/80 мм рт. ст. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 6 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент второго тона на легочной артерии. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости: левая — в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии, верхняя — в 3 межреберье, правая — в 4 межреберье по правому краю грудины. Поперечник сердца 9 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки эмфизематозная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Частота дыхания 22 раз в минуту.

При пальпации межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука легочный с коробочным оттенком. Экскурсия грудной клетки 4 см. Ширина полей Кренинга 7 см.

Нижняя граница легких по линиям: передней подмышечной — 7 ребро, средней подмышечной — 8 ребро, задней подмышечной — 9 ребро, лопаточной — 10 ребро, околопозвоночной — остистый отросток 11 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см.

При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие разнотональные хрипы.

Система органов пищеварения

Живот мягкий, безболезненный. Диспепсические явления не наблюдаются. Аппетит сохранен. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, оформленной консистенции, коричневого цвета. Признаки кровотечения органов ЖКТ не обнаружены.

Полость рта: Язык обычного цвета, умеренно увлажнен, обложен серым налетом.

Состояние зубов: десна, мягкое и твердое небо в норме.

Живот округлой форты, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики желудка и кишечника, пупок без изменений. Окружность живота на уровне пупка 100 см.

При пальпации, перкуссии и аускультации патологических изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной — 7 см, по левой реберной дуге — 7 см. При пальпации нижний край печени — мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус — симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Система органов мочеотделения:

Количество мочи за сутки составляет 1,3 л. Дизуритические расстройства не выявлены. Моча имеет насыщенно желтый цвет, умеренно прозрачна, без примеси крови в моче.

Осмотр и перкуссия: поясничная и надлобковая область без патологических изменений.

При пальпации почек болей в поясничной области и уплотнений почек нет.

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет сохранена. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук, экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Лабораторные и специальные исследования

Использованные источники: knowledge.allbest.ru

Похожие статьи