Лечение токсико пылевого бронхита

В чем опасность пылевого бронхита и как его избежать

Промышленность не стоит на месте. Строятся новые производства, разрабатываются новые методы добычи ископаемых, но по-прежнему работа на некоторых технологических участках приводит к нарушению и даже потере здоровья. К одной из таких патологий относится и пылевой бронхит.

Профессиональные факторы, способствующие развитию болезни

В Советском Союзе пылевой бронхит был признан профессиональным заболеванием и внесен в соответствующий реестр еще в 1970 году. Было дано определение, что эта болезнь развивается в результате профессиональной деятельности и появляется вследствие длительного вдыхания аэрозолей или промышленной пыли в высокой концентрации и характеризуется патологическими изменениями в бронхиальном дереве. Сегодня пылевой бронхит занимает первые позиции среди профессиональных заболеваний, разделяя их с вибрационной болезнью и пневмокониозами.

Проведенные исследования указывают на неутешительную статистику. Среди шахтеров угольных забоев хронический пылевой бронхит встречается в различных группах с частотой от 1 до 75% случаев, в у вышедших на пенсию пылевые бронхиты диагностируют почти у 50%. у рабочих железнорудных шахт эта патология была выявлена в 31% случаев. В зоне риска находятся также работники литейного, цементного производства. Среди них симптомы пылевого бронхита можно встретить у 20% работающих. К группе риска по этому заболеванию относятся и рабочие, чья трудовая деятельность непосредственно связана с пылью хлопкового, шерстяного, зернового (мучного) происхождения.

Еще один важный фактор, влияющий на развитие пылевого бронхита — длительность стажа работы на подобных производствах. Он прямо пропорционален частоте регистрации пылевых бронхитов. Это позволяет утверждать, что эта патология представляет собой профессиональный риск и причина, ее вызывающая — длительное вдыхание пыли.

Патогенез заболевания

Фактором, вызывающим хронический пылевой бронхит, становится пыль. Это мельчайшие фрагменты твердых веществ, находящиеся в воздухе во взвешенном состоянии. Так как в задачу ДС, помимо доставки воздуха для газообмена, входит еще его очищение и увлажнение, то содержащиеся в нем частицы оседают на стенках дыхательных путей. Более крупные из них задерживаются в носовой полости и глотке, а мельчайшие оседают на ресничном аппарате слизистой бронхов. Это самый верхний слой оболочки бронхов. Под ним расположены слизистые железы, чей секрет обволакивает эти инородные вещества и благодаря кашлевому рефлексу, человек избавляется от них, просто откашливая мокроту. Так происходит в нормальной среде. Если же концентрация пыли в воздухе высокая или подобное воздействие продолжается длительное время, она, в больших количествах оседая на стенке бронхов, полностью блокирует сокращение ресничного эпителия. Результатом этого становится его дистрофия и слущивание. Слизь же продолжает выделяться, но приобретает более густую и вязкую консистенцию. Она раздражает нервные окончания, вызывая приступообразный кашель. Со временем под воздействием факторов, вызвавших пылевой бронхит, дистрофические изменения стенки бронха приводят к невозможности выводит образующуюся слизь в полном объеме и происходит сужение, а затем и закупорка (обструкция) просвета бронха.

Виды пылевых бронхитов

Единой классификации пылевых бронхитов на сегодняшний день не существует. Принято выделять в клиническом течении степень тяжести воспалительного процесса. Кроме этого пылевой бронхит можно разделить:

  • по характеру — обструктивный, астматический;
  • по периоду заболевания — обострение, ремиссия;
  • по форме воспаления — катаральная, атрофическая, склерозирующая.

Также по этиологическому признаку пылевые бронхиты подразделяют:

  • истинный пылевой бронхит — причиной его является вдыхание пыли;
  • токсико-пылевой бронхит — помимо пыли патологическим агентом выступают токсические газообразные вещества.

Симптомы

Пылевой бронхит

  1. Первая стадия. Основные симптомы пылевого бронхита на первой стадии заключаются в кратковременных приступах кашля. Количество мокроты при этом незначительно и отделяется она с большим трудом. Симптомы обостряются приблизительно раз в полгода. При выслушивании в грудной клетке — жесткое дыхание, могут быть единичные сухие хрипы. На высоте физической активности может возникать одышка.
  2. На стадии средней тяжести (второй) симптомы усугубляются. Приступы кашля становятся более длительными, мокрота практически не отделяется. Обострения учащаются до четырех раз в год. В эти периоды отделение мокроты усиливается, в ней могут присутствовать гнойные вкрапления. Симптомы помимо кашля включают в себя одышку, возникающую на фоне привычной нагрузки. При аускультации — дыхание ослабленное, хрипы в нижних легочных отделах. Рентгенограмма отмечает частичное изменение легочного рисунка, утолщение стенок и гиперсекрецию слизистой бронхов, ОФВ снижается.
  3. Третья стадия отличается наиболее тяжелым течением. Кашель практически не стихает и при этом мокрота начинает отделяться в больших количествах. Обострения учащаются и нормализация состояния занимает более длительное время. Появляются симптомы дыхательной недостаточности. Одышка присутствует не только при минимуме нагрузки, но и в покое. Кроме этого, симптомы могут включать в себя утомляемость, сонливость, набухание вен, гипергидроз. На рентгенограмме — выраженные изменения корневого рисунка, явные признаки эмфиземы. ОФВ — 50% и ниже.

Токсико-пылевой бронхит

Течение этого вида пылевых бронхитов осложняется дополнительным патологическим воздействием токсических веществ. Ими могут стать формальдегиды, нитриты, оксиды различных металлов, соединения серы. Вследствие их воздействия симптомы пылевых бронхитов осложняются интоксикацией, которая проявляется в повышении температуры, изменениях в составе крови, присоединении гнойной инфекции. Под влиянием таких факторов также происходят дистрофические изменения стенок бронхов, из-за чего их просветы сужаются и нарушается проходимость.

Диагностика

для того чтобы подтвердить диагноз пылевого бронхита проводят комплексное обследование, которое включает в себя:

  • сбор анамнеза, где особое внимание уделяется профессиональной деятельности;
  • лабораторные исследования — ОАК, ОАМ, микроскопия мокроты;
  • рентгенография — изменения в прикорневом рисунке, нижних отделах легких;
  • спирография, пневмотахометрия — повышение ЧДД, усиление сопротивления бронхов, снижение всех показателей внешнего дыхания и ЖЕЛ;
  • оксигемометрия — снижение уровня насыщения крови кислородом;
  • бронхоскопия — также позволяет оценить изменения стенок бронхиального дерева и при необходимости провести биопсию тканей.

Лечение

Лечение этой патологии — процесс долгий и направленный на восстановление дыхательной проходимости. Гораздо эффективнее оно будет, если вовремя заметить симптомы этой патологии и начать лечение на самых ранних этапах. Оптимальным будет прекратить воздействие вредных факторов, то есть желательно поменять работу.

На ранних стадиях обычно назначают ингаляции, физиотерапевтические процедуры, витамины и массаж. При более тяжелых формах необходим прием отхаркивающих, бронхолитических и препаратов, снимающих воспаление. Надо отметить, что при этой патологии наиболее эффективно применение аэрозольных и ингаляционных лекарств. На третьей проводится симптоматическое лечение — назначаются сердечные препараты, антибактериальная терапия.

Осложнения пылевого бронхита

Надо отметить, что это очень серьезные патологии, склонные к ухудшению состояния и прогрессирующему течению. Наиболее часто развитие пылевого бронхита приводит:

  • к развитию дыхательной недостаточности;
  • развитию бронхоэктаза;
  • эмфиземе;
  • астматическому синдрому.

Профилактика

Профилактика этой патологии подразумевает три уровня воздействия. Прежде всего это относится к контролю производственного процесса. На пылеопасных участках должны использоваться не только индивидуальные, но и коллективные средства защиты (вентиляция, герметизация необходимых узлов). Еще одним важным фактором являются профилактические осмотры, который декретированный контингент должен проходить раз в два года. Они же позволяют выявить заболевание на ранних стадиях, начать лечение и поставить таких работников на диспансерное наблюдение. Третьим звеном профилактических мероприятий должен стать сам работник. Работая на вредном производстве необходимо соблюдать правила пользования защитными средствами и при первых признаках заболевания обращаться к врачам.

Использованные источники: stoppneumonia.ru

Как лечить хронический пылевой бронхит — симптомы обструктивной профессиональной болезни

Хронический бронхит имеет много лиц. К одним из его опасных разновидностей относится пылевой бронхит. Заболевание неинфекционного характера развивается из-за длительного (10-15 лет) контакта легких с загрязненным воздухом. Эта патология входит в список профзаболеваний и несет в себе угрожающие жизни осложнения. Как бороться с недугом?

Хронические пылевые бронхиты — выявляем патологию

Хронический пылевой бронхит коварен, он незаметно подбирается к человеку, давая о себе знать вначале лишь незначительным покашливанием (сухим либо со скудным отхаркиванием).

Такой звоночек проходит незамеченным, и болезнь продолжает разрушительное действие. У человека появляются симптомы пылевого необструктивного бронхита:

  • одышка;
  • болезненность грудины;
  • постоянная слабость, усталость.

Кашель становится влажным, с отделением желтовато-зеленой мокроты. Больные отмечают чувство сдавливания груди, тяжесть. Это лишь начальная фаза хронического пылевого бронхита. Кризис пылевого бронхита 1 стадии отмечается пару раз в год. При адекватном лечении с болезнью можно распрощаться за 1,5-2 недели.

С развитием болезни (2 стадия) увеличивается ослабление дыхания (оно становится поверхностным и хриплым). У бронхов начинается развитие необратимых процессов. Симптоматика усиливается и становится более яркой. Обострения мучают человека уже 3-4 раза ежегодно, а лечение растягивается на 2,5-3 недели.

При третьей стадии болезни из-за минимального кислородного насыщения крови у человека развивается астма, серьезные нарушения в работе бронхолегочных органов вызывают инфицирование легких и эмфизему. Повышается температура, пропадает аппетит.

Мучительный кашель сопровождается обильным отделением густой гнойной мокроты. Организм сильно интоксицируется, развивается сердечная недостаточность. Страдают все внутренние органы. Лицо больного приобретает одутловатость, отмечается синюшность кожи. Теперь обострения приходят гораздо чаще, а ремиссия скоротечна.

Хронический пылевой бронхит — профессиональные болезни

У хронического пылевого бронхита два типа: обычный пылевой и токсико-пылевой.

Токсико-пылевой бронхит развивается из-за длительного контакта легких и пылевых, токсических веществ (оксиды металлов, формальдегиды, сернистые соединения, этиленгликоли).

Наибольшую опасность здоровью несут следующие виды пыли:

  • органическая: геоботаническая, хлопковая, волосяная/шерстяная, зерновая/мучная и костная;
  • неорганическая: стекловолоконная, цементная, кварцевая, угольная и металлическая.

Агрессивное воспаление усугубляет работа при холоде/жаре, тяжелые физические нагрузки, имеющиеся болезни дыхательной системы, ослабление организма и курение.

В группе риска оказываются строители, работники металлургии, горнорабочие (горняки, шахтеры). Легкие страдают у работников сельского производства (при взаимодействии с льном, хлопком, мукой), на текстильных, литейных, деревообрабатывающих, зерновых и ткацких производствах.

По статистике частота развития хронического пылевого бронхита среди представителей этих профессий составляет 15-80%. Только ранняя диагностика и грамотная терапия исключают потерю здоровья. Также бронхит является частым спутников курящих людей. Как лечить бронхит курильщика мы уже писали.

Диагностика пылевого бронхита

После предварительного осмотра, изучения истории болезни и беседы с пациентом, врач назначает следующие способы диагностирования хронического пылевого бронхита:

Эндоскопическое. Методика, визуально оценивающая, в каком положении находится бронхиальное древо. Хронический пылевой бронхит вызывает деградацию слизистых бронхов и атрофию железок органа.

Рентгенологическое. Рентгенологическое диагностирование исключает наличие опасных осложнений при хроническом пылевом бронхите: легочную эмфизему, пневмосклероз. Также исключаются и иные патологии со схожей симптоматикой.

При необходимости проводят и дополнительную диагностику хронического пылевого бронхита:

  • оксигемометрия определяет уровень насыщения крови кислородом;
  • капнография выявляет частичное давление СО2 (углекислый газ) в воздухе, поступающем в легкие.
  • пневмотахография изучает уровень упругости ткани легких и сопротивление дыхательных путей;
  • бактериологический анализ мокроты определяет восприимчивость слизи к антибиотическим препаратам и состав патогенных микроорганизмов;
  • биохимия сыворотки крови оценивает степень развития хронического пылевого бронхита (изучается соотношение фракций белка).

Эти способы диагностирования дают врачу полную картину заболевания: степень запущенности патологии, характер нарушений работы органов, стадию и фазу болезни. После анализа данных медик разрабатывает индивидуальный курс терапии.

Хронический пылевой бронхит — борьба с опасной патологией

Лечение хронического пылевого бронхита совокупное. В задачи терапии входит регенерация бронхов и купирование легочных спазмов.

Облегчение отхаркивания. Больному проводят щелочное ингалирование, назначают курс приема отхаркивающих лекарств на растительной основе: ромашка, мать-и-мачеха, алтей, термопсис и солодка.

Назначается и медикаментозное лечение с применением АЦЦ, Амтерсола, Лазолвана, Ацетилцистеина, АЦЦ, Флуимуцила, Бромгексина и Бисольвона.

Купирование спазма. С целью облегчения дыхания назначают препараты группы бронхолитиков:

  • бронходилатирующие (снижают тонус ткани легких, повышают сокращения сердечной мышцы и усиливают проходимость бронхов): Сальбутамол, Фенотерол, Гексопреналин, Формотерол, Салметерол и Кленбутерол.
  • На основе тербуталина (Спиранил, Бриканил, Тергил).

Также для расширения бронхов используют и блокаторы М-холинорецепторов. Чаще медики рекомендуют применять: Бускопан, Вагос, Гастрил, Гастрозем, Гастроцепин, Гастропин, Гастромен.

Если хронический пылевой бронхит уже перерос в третью тяжелейшую фазу, в битву за здоровье вступают антибиотики и сердечные препараты. А вот при начальной степени пылевого бронхита для излечения достаточно размягчающих ингаляций, физиотерапии, прием витаминов, массаж грудины и проведение дыхательной гимнастики.

При диагностировании опасной патологии больному придется сменить вид деятельности и провести курс реабилитации в санаториях. После прохождения терапевтического курса, пациент наблюдается у врача и проходит полное обследование дважды в год.

Помощь народной медицины

Лечение хронического пылевого бронхита – процесс длительный. В борьбе с болезнью следует использовать все способы лечения. От народных способов лечения также не стоит отказываться.

Для вывода мокроты и облегчения состояния при болезни, целители рекомендуют использовать следующие рецепты:

  1. Черный тмин. Измельчить семена тмина (стакан) и залить горячим красным вином (0,7 л). Массу довести до кипения и пить на голодный желудок по ½ стакана.
  2. Плоды инжира (20-30 г) отварить в молоке (½ л). Пить целебный отвар маленькими порциями в течение суток.
  3. Семена аниса (1 ст. л.) запарить крутым кипятком. Оставить минут на 20-25, процедить и принимать перед едой по 2-3 ст. ложки.
  4. Смешать почки березы (50 г) и липовый цвет (150-200 г). Травяную массу заварить кипятком и оставить на 10-15 минут. Затем отфильтровать и добавить мелко нарубленные листики алоэ (200 г) и растопленный мед (300 мл). Пить снадобье трижды в сутки по 12 мл.
  5. Сбор из цветков черной бузины, листочков мать-и-мачехи и спорыша (50 г) запарить 0,5 л кипятка. После получасового настаивания пить по ¼ стакана 3-4 раза ежедневно.

Какой специалист поможет

Проблемами бронхолегочной системы занимается узкопрофильный специалист – пульмонолог. Но не во всех поликлиниках есть такой врач. При первых тревожных симптомах следует сходить на прием к терапевту и пройти диагностику.

Помните! Чем раньше выявить заболевание и провести лечение, тем больше шансов навсегда распрощаться с опасной болезнью.

Чем чревато заболевание

Хронический пылевой бронхит – патология серьезная, угрожающая необратимыми процессами легких. По мере прогрессирования болезнь вызывает состояние легочного сердца, при котором увеличиваются правые отделы органа. Такое состояние делает прогноз терапии пылевого бронхита пессимистичным.

Легочное сердце по мере прогрессирования приводит к необратимым дистрофическим разрушениям мышечных тканей сердца. В тяжелых случаях хронический пылевой бронхит приводит к полной потере трудоспособности и инвалидности.

Профилактические меры

Основная профилактическая мера, препятствующая развития хронического пылевого бронхита – защищать здоровье при работе на вредных производствах. Необходимо не забывать об использовании средств индивидуальной защиты (маски-лепестки, респираторы). Не отказывайтесь от ежегодных профилактических медосмотров.

Использованные источники: bronhit.guru

Признаки и методы лечения пылевого бронхита

Кашель – симптом многих заболеваний дыхательной системы. Он является естественной защитной реакцией организма, когда в дыхательные пути попадает инородное вещество или предмет. Легкое покашливание несколько раз в сутки считается нормой, однако иногда после обследования врачи ставят диагноз – пылевой бронхит.

  • Что за болезнь пылевой бронхит
  • Причины возникновения пылевого бронхита
  • Разновидности пылевого бронхита
  • Симптоматика пылевого бронхита
  • Диагностические меры при пылевом бронхите
  • Лечение пылевого бронхита
  • Профилактические меры

Что за болезнь пылевой бронхит

Пылевой бронхит – это разновидность заболевания бронхиального дерева, когда воспаление развивается не из-за проникновения инфекционного возбудителя, а химического или механического воздействия микрочастиц пыли.

Чаще всего пылевой бронхит диагностируется у людей, чья профессиональная деятельность происходит в условиях с повышенной запыленностью и загрязненностью.

Причины возникновения пылевого бронхита

Есть немало производств, условия труда на которых создают условия повышенного риска заболеть пылевым бронхитом. В эту категорию можно отнести следующие профессии:

  • шахтеры;
  • металлурги;
  • строители;
  • горняки;
  • текстильщики;
  • обработчики хлопка и льна;
  • рабочие по дереву.

Следовательно, основная причина, из-за которой развивается профессиональный пылевой бронхит – это пыль. Как происходит развитие болезни?

Когда воздух попадает в организм человека, до проникновения в ткани легких, он проходит очистку. Этот процесс происходит именно в бронхах. Трубчатые стенки органа покрыты слизистой оболочкой с ресничками и ворсинками. Когда человек вдыхает запыленный воздух, частицы пыли оседают на ресничках, обволакиваются слизистым содержимым и при кашле выводятся наружу.

Когда пыли много, она не выводится своевременно, а начинает накапливаться. Чтобы случился кашель, необходимо сокращение гладкой мускулатуры. Однако когда содержание пыли во вдыхаемом воздухе превышает нормальные показатели, пыль оседает настолько плотно, что ресничный эпителий блокируется и теряет способность к сокращению.

В итоге нормальная выработка слизи приостанавливается, содержимое становится густым, вызывает сильное раздражение и начинается постоянный мучительный кашель.

При поражении большого количества тканей бро6хиальные ходы могут перекрываться. В таком случае можно говорить об обструкции бронхов.

Разновидности пылевого бронхита

Профессиональный пылевой бронхит может быть двух разновидностей:

  • пылевой бронхит;
  • токсико-пылевой бронхит.

Заболевания протекают в хронической форме. При пылевой форме патологический процесс в бронхиальном дереве запускается исключительно из-за высокого содержания пыли. При токсико-пылевой форме болезни в воздухе присутствуют токсические вещества, которые оказывают отрицательное воздействие на дыхательные пути. К наиболее опасным веществам относят следующие:

  • оксиды металлов;
  • этиленгликоль;
  • нитриты;
  • формальдегиды;
  • сернистые соединения.

Симптомы заболевания возникают быстрее, если человек часто находится в запыленных условиях в жаркие и влажные дни, курит, переутомляется или имеет рожденные аномалии развития дыхательных путей.

Пылевой и токсико-пылевой бронхит отличается тяжестью течения и клинической картиной.

Симптоматика пылевого бронхита

Пылевой бронхит выражается разными симптомами в зависимости от стадии развития патологии. Выделяют три стадии течения заболевания. Первые симптомы могут появиться спустя несколько лет после начала работы в неблагоприятных условиях, однако в полную силу болезнь проявляет себя у некоторых только через 10-15 лет патологического воздействия.

Особенности первой стадии

Хронический пылевой бронхит на начальном этапе развития болезни проявляется следующим образом:

  • периодические приступы сухого кашля;
  • мокрота или отсутствует, или ее совсем мало;
  • один-два раза в году происходят обострения, когда человек страдает от сильного кашля;
  • при выполнении физического труда болеющий человек испытывает одышку;
  • при прослушивании прибором можно услышать жесткое дыхание, в редких случаях сухие хрипы.

Если по этим симптомам удалось диагностировать заболевание на начальной стадии, лечение протекает успешно и при изменении рода деятельности возможно полное излечение.

Симптомы второй стадии

Когда хронический пылевой бронхит перешел во вторую стадию, появляются такие симптомы:

  • приступы кашля становятся длительными;
  • мокрота выделяется в малых количествах;
  • приступы случаются все чаще;
  • нельзя исключить приступы удушья;
  • дыхание пациента затруднено;
  • периоды обострения длятся дольше, а случаются чаще (раз в 3 месяца);
  • во время острых периодов объем выделяемой мокроты увеличивается;
  • в тяжелых случаях возможно выделение гноя;
  • возникает дискомфорт при выдыхании.

Обнаружить пылевой бронхит можно на средней степени тяжести, если провести рентгенологическое исследование. На картине будет заметно усиление рисунка нижних частей легкого, утолщение стенок бронхов, отечность слизистой оболочки, признаки эмфиземы легких.

На фоне изменения состояния дыхательной системы, процессы запускаются и в сердце. Возможно расширение отделов органа и появление других признаков легочного сердца.

Симптомы третьей стадии

Третья стадия пылевого типа бронхита развивается в тех случаях, когда патология не была диагностирована раньше и пациенту не была оказана квалифицированная помощь.

Хронический пылевой бронхит тяжелой стадии развития проявляется следующими симптомами:

  • при кашле выделяется большое количество мокроты;
  • возникновение одышки отмечается не только после тяжелого труда, но и при выполнении обычных занятий;
  • на рентгене наблюдается значительное выделение прикорневого рисунка легких;
  • могут проявляться приступы астмы;
  • некоторые участки бронхиального дерева становятся полностью непроходимыми;
  • обострения происходят часто;
  • в крови понижается уровень кислорода.

Человек при последней стадии может ощущать общие отрицательные симптомы. Наблюдается слабость, сонливость, повышенное потоотделение, дискомфорт в грудной клетке, напряженность в зоне шейных вен.

Особенности симптомов токсико-пылевой формы болезни

Токсико-пылевой бронхит отличается тем, что провоцируется не просто пылью, а частицами пыли, смешанными с токсическими веществами. Симптомы при таком бронхите включают следующие явления:

  • повышение температуры тела;
  • гнойные выделения;
  • в анализе мокроты содержатся химические вещества;
  • отмечаются изменения в биохимическом составе кровеносной жидкости.

Симптомы, которые можно увидеть на рентгене, не слишком отличаются от признаков классического пылевого бронхита.

Диагностические меры при пылевом бронхите

Диагностику должен проводить квалифицированный врач, так как только он сможет дифференцировать пылевой бронхит от астмы и других патологий дыхательной системы.

Пациенту для постановки диагноза могут быть назначены такие процедуры:

  • общий и биохимический анализ крови;
  • анализ мочи;
  • биохимическое и бактериологическое исследование бронхиальной слизи;
  • рентген.

В зависимости от полученных результатов, для уточнения заболевания могут потребоваться следующие исследования:

  • спирография, помогающая определить воздушную емкость легкого;
  • спирометрия, показывающая объем форсированного выдоха;
  • капнография, определяющая содержание и давление углекислого газа;
  • электромиография, позволяющая увидеть способность мышц бронхов к сокращению;
  • бронхография;
  • МРТ бронхов.

Подробные медицинские исследования могут потребоваться, чтобы исключить такие патологии, как туберкулез, онкологическое образование в дыхательной системе, хроническое воспаление легких.

Лечение пылевого бронхита

После того, как лечащий врач получит заключения лабораторных исследований и подтвердит диагноз, пациенту будет назначено медикаментозное лечение. Основная цель терапии – восстановить проходимость бронхов, нормализовать состояние слизистой оболочки и вывести скопившуюся мокроту.

Медикаментозные средства при пылевом бронхите назначаются для уменьшения симптомов и ускорения процесса выведения мокроты. Чаще всего рекомендуется применение таких препаратов:

Использованные источники: tvoypulmonolog.ru

Похожие статьи